广汉市医保局在国家、省、市级医保部门的统一工作部署下，通过闭环管理、数据驱动、精准滴灌等措施，深入推进医保按病种分值付费（DIP）支付方式改革落地落实，实现了医保基金使用效率和精细化管理服务水平的“双提升”。

建立“闭环管理”工作机制，保障基金安全。成立专项工作组指导定点医院开展DIP支付方式改革工作，定期针对结算清单填报、病种入组等关键环节分层分类研究；建立医保基金风险预警约谈机制，定期针对住院医疗总费用、次均医疗总费用、人次人头比变化率等指标重点分析，及时发现异常数据，根据风险等级向相关机构发送“红黄绿”三色预警提示函；将DIP付费核心指标纳入年度考核，实行月通报、季约谈、年考评，形成闭环管理，确保医保基金平稳运行。2024年以来召开专题研究会6次，发出风险提示函55份，约谈医疗机构30家次。

聚焦“数据驱动”智能平台，提升管理效能。成立数据分析小组，定期收集、整理医保结算数据，对医疗机构费用结构、病种分布、诊疗行为进行全面分析，及时发现潜在风险问题并针对性提出改进建议，推动医疗机构规范诊疗行为和提高医疗服务水平。2024年以来向定点医院反馈问题300余条；同时充分利用智能审核手段，主动扩展智能审核条数，对疑似存在高靠分组（高套分值）、分解住院、转嫁费用、低标准收治住院等情形的数据进行重点审核，通过“大数据+人工”筛查分析比对手段，做实做细智能审核，实时监测费用偏差、异常诊疗等风险，2024年以来发现疑点数据10248条，累计审核扣款104.98万元。

实施“精准滴灌”培训策略，强化专业能力。建立健全沟通联系反馈机制，定期收集并回答定点医院关于DIP政策执行过程中存在的疑点难点问题，制定共享《DIP政策常见问题解读PPT》等资料10余份，方便定点医院随时学习查阅；组织开展DIP系统操作、病种目录库运用等专项培训10余场300余人次，有效提升医院医保经办人员专业能力；针对日常审核常见问题，以案例分析和实操演练相结合的形式，主动上门开展“一对一”精准指导，切实增强医护人员合规意识，引导定点医院主动提质控费。2024年以来，累计深入15家定点医院模拟演练33次，住院次均费用同比下降15.50%，个人负担金额平均减少了110.03元。

（杨芳）