医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，关乎千家万户的切身利益。近年来，广元市昭化区坚持“大数据+铁脚板”双向发力，依托智能化手段重塑医保基金监管流程，构建起“数据归集—智能风控—闭环处置—长效治理”全链条监管体系，推动监管模式从被动排查向主动预警、从粗放监管向精准监管迭代升级，织密筑牢医保基金安全防护网。

双源汇聚 夯实数据监管根基

守好百姓看病就医的“钱袋子”，离不开医保基金的智能监管。昭化区以“蜀道医盾”平台、国家医保大数据监管模型两大系统为依托，打通跨行业数据壁垒，建立“本地数据全量归集、上级疑点精准下发”双线运行机制，夯实医保智慧监管的数据底座。

目前，辖区定点医院、零售药店、村级卫生室已全部实现数据联网贯通，诊疗记录、处方开具、医疗耗材使用、医保结算、药品出库等全链条信息实现统一归集整合，彻底打破行业信息孤岛，让各类医疗服务行为全程留痕、可查可溯、公开透明。

同时，昭化区依托国家医保大数据筛查能力，对违规疑点线索分类建账、分级管控，聚焦虚假住院就医、诊疗项目串换、重复收费、超量开药四类高频违规问题开展靶向核查。

“以往医保监管以人工现场巡查为主，存在覆盖范围有限、排查效率偏低、隐蔽性违规问题难以甄别等短板。通过双系统数据联动，辖区实现医疗服务全流程数据归集，每一笔医保结算、每一次诊疗行为均有据可查，为精准监管筑牢坚实数据支撑。”昭化区医疗保障局党组成员、副局长马洪武介绍。

今年以来，昭化区累计归集医保业务数据3000余条，接收上级疑点线索4批次；依托平台自主研判生成本地风险线索97条，线索挖掘识别效率较传统人工巡查提升了65%。

因地制宜 破解基层监管难题

基层医疗场景多元、情况复杂，通用监管模板存在适配性不足等短板。针对辖区慢病长期用药、中医理疗、门诊输液等基层特色诊疗场景，昭化区因地制宜优化监管体系，推动监管规则从“固化通用”向“灵活适配”升级，有效提升智能识别的精准度与贴合度。

结合基层诊疗实际，昭化区医疗保障局筛查风险数据50条，微调风控预警阈值，补齐国家通用模型在基层场景的监管盲区。同时建立违规案例季度复盘机制，定期汇总共性问题、梳理监管漏洞，动态迭代更新平台风控规则库，持续压缩无效预警数据，让智能风控真正实现精准识别、靶向预警。

当前，辖区医保线索精准核验率已提升60%。

“通过动态优化风控规则、调整预警标准，让智能监管更贴合基层诊疗实际，既严厉整治各类医保违规乱象，也充分保障正常诊疗服务有序开展。”昭化区医疗保障局基金监管股股长赵虹艳表示。

闭环管控 深化长效治理成效

在做优线上智能防控的同时，昭化区还抓实线下实地核查，积极构建“发现—核查—处置—提升”闭环链条，通过分级管理、穿透核查和结果运用，实现“查处一案、规范一片、治理一域”的治理成效。

在现场核查工作中，工作人员严格执行“大数据筛查—专班复核研判—现场穿透核查—整改预警闭环”四级工作机制，对所有线索分类施策，将线索划分为上级下发、平台自研两类，按照一般、重点、重大三个风险等级调配核查力量、细化处置流程，做到轻重分明、靶向发力。

为了压实从业人员执业责任，当地精准实施医保支付资格记分管理制度，对医务人员违规行为全程跟随、动态记分，把监管关口前移，从源头规范执业行为。今年以来，昭化区已有27名医疗机构从业人员被纳入记分管理，常态化敲响规范执业警钟。

通过从严查处、以案促改，昭化区医药机构不断完善内部诊疗审核制度，推动医保基金监管从“事后查处”向“事前预防、事中管控”转变。截至目前，昭化区已办结各类医保疑点线索435条，成功追回违规医保基金18.77万元，约谈整改违规医药机构30家。

下一步，昭化区将持续深耕“大数据+铁脚板”监管模式，不断优化智慧监管体系、细化基层监管举措，常态化整治医保领域违规行为，持续擦亮民生保障底色。

（蒲春容 邹星雨）